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魯醫保發(fā)〔2024〕21號

各市人民政府：

根據《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共山東省委 山東省人民政府貫徹落實(shí)＜中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)＞的實(shí)施意見(jiàn)》，為進(jìn)一步建立健全我省多層次醫療保障體系，促進(jìn)基本醫療保險與定制型商業(yè)醫療保險高效協(xié)同發(fā)展，提升群眾醫療保障水平，經(jīng)省政府同意，現就進(jìn)一步支持和規范定制型商業(yè)醫療保險發(fā)展通知如下：

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，以促進(jìn)共同富裕為目標，錨定“走在前、開(kāi)新局”，建立政府支持引導、市場(chǎng)機制運作、產(chǎn)品惠民利民的定制型商業(yè)醫療保險制度，實(shí)現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接、功能互補，充分發(fā)揮梯次保障效能，到2027年，基本醫療保險參保人員投保率達到30%以上，進(jìn)一步減輕參保群眾醫療費用負擔，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、加強政策支持

基本醫療保險參保人員不受年齡、職業(yè)、既往癥等限制，無(wú)等待期，無(wú)需體檢，均可自愿投保。允許使用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)為本人及配偶、父母、子女投保，并建立完善知情同意代扣代繳辦法，為續保提供方便。發(fā)揮單位補充醫療保險協(xié)同配合作用，企業(yè)根據國家政策規定為職工支付的補充醫療保險費，不超過(guò)職工工資總額5%標準內的部分可在企業(yè)所得稅稅前扣除；有條件的市，對機關(guān)事業(yè)單位人員投保可通過(guò)補充醫療保險資金予以適當資助。鼓勵通過(guò)多渠道籌集資金為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童等困難群眾投保提供支持，提高困難群眾多層次醫療保障水平。

三、完善賠付責任

規范賠付責任范圍，重點(diǎn)保障基本醫療保險政策范圍外的合理費用及政策范圍內個(gè)人自付較高的費用，將治療重特大疾病的特藥創(chuàng )新藥、罕見(jiàn)病藥品及診療新技術(shù)項目納入保障范圍，鼓勵對獲批特許經(jīng)營(yíng)的海外特藥進(jìn)行保障，建立全省指導清單并動(dòng)態(tài)調整，科學(xué)合理確定賠付標準。積極拓展健康增值服務(wù)，不斷提高投保群眾受益面。探索建立連續投保、團體投保及年輕人投保激勵機制。

四、規范承保主體

承保機構應符合金融監管部門(mén)市場(chǎng)準入標準，具備合規經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、償付能力充足、市場(chǎng)信譽(yù)良好等條件。鼓勵通過(guò)加強合作，增強風(fēng)險分擔能力。優(yōu)選第三方服務(wù)平臺參與服務(wù)，合理確定平臺服務(wù)費用。

五、加強資金使用管理

定制型商業(yè)醫療保險遵循“保本微利、收支平衡”的原則，除必要的運營(yíng)經(jīng)費外，籌集資金原則上應全部用于保險賠付，年度賠付率不低于80%。為促進(jìn)承保機構健康運營(yíng)，可以3年為周期進(jìn)行評估。承保周期內可調整完善保障方案，確保投保群眾權益。

六、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

醫保部門(mén)要在確保信息安全前提下，推進(jìn)醫保相關(guān)數據在定制型商業(yè)醫療保險產(chǎn)品方案設計、開(kāi)發(fā)及理賠中合規應用，對投保身份校驗、個(gè)人賬戶(hù)繳費劃撥、定點(diǎn)醫療機構住院費用和“雙通道”購藥“一站式”結算、線(xiàn)上給付和線(xiàn)下快賠等提供必要的數據支持，協(xié)同提升信息化服務(wù)水平。承保機構持續優(yōu)化信息系統平臺建設，建立方便快捷的理賠服務(wù)渠道，實(shí)現投保繳費、賠付等事項便利化，政策宣傳、咨詢(xún)智能化。

七、有關(guān)要求

定制型商業(yè)醫療保險是減輕群眾就醫負擔的惠民利民舉措，各級、各部門(mén)要進(jìn)一步統一思想，提高認識，加強宣傳動(dòng)員，把好事辦好。有關(guān)部門(mén)要積極協(xié)同配合，按職責分工抓好落實(shí)。醫保部門(mén)負責統籌協(xié)調，指導做好政策制定和方案優(yōu)化，支持信息系統開(kāi)發(fā)對接，加強運行分析和評估評價(jià)。衛生健康部門(mén)要不斷規范醫療機構診療行為，做好醫療服務(wù)管理工作。國資部門(mén)要做好企業(yè)宣傳推介，倡導企業(yè)團體投保。稅務(wù)部門(mén)負責落實(shí)企業(yè)補充醫療保險稅前扣除企業(yè)所得稅政策。金融監管部門(mén)負責做好方案備案及運營(yíng)監管，嚴厲查處違法違規行為，維護市場(chǎng)秩序。民政、財政、農業(yè)農村（鄉村振興）、工會(huì )、婦聯(lián)、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)要做好配合支持工作。保險行業(yè)協(xié)會(huì )組織要積極發(fā)揮作用，促進(jìn)行業(yè)自律。承保機構要加強成本核算，不斷完善產(chǎn)品方案，自覺(jué)接受相關(guān)部門(mén)指導和監管，定期報告承保賠付等相關(guān)情況。各市在工作落實(shí)中遇有重大問(wèn)題的要及時(shí)報告，國家有新規定的從其規定。

山東省醫療保障局

山東省民政廳

山東省財政廳

山東省農業(yè)農村廳

山東省衛生健康委員會(huì )

山東省人民政府國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )

國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局

國家稅務(wù)總局青島市稅務(wù)局

國家金融監督管理總局山東監管局

國家金融監督管理總局青島監管局

山東省總工會(huì )

山東省婦女聯(lián)合會(huì )

山東省殘疾人聯(lián)合會(huì )

2024年6月20日